Preceptorship Program:Skull Base Surgery Course @Osaka Metropolitan University 申込書(対象基準確認書)

名称 Preceptorship Program:Skull Base Surgery Course @Osaka Metropolitan University
日時 2024年6月24日(月)8:00-17:30
場所

大阪公立大学医学部附属病院:大阪市阿倍野区旭町1丁目5-7

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対象とする医療従事者 医師
遵守事項
  • 参加者は、過去に実質的に同一内容のプログラムへ参加していない
  • 参加者は、本業務を行うにあたり主催者ならびに講師から開示・提供された情報を秘密として保持するものとします。また、本業務の遂行以外の目的には使用しないものとします。

 

基本情報

所属医療機関名
お名前(姓)
お名前(名)
メールアドレス

※ご登録された連絡先に変更がある場合は、こちらからご変更ください。

参加にあたり、弊社からの派遣依頼状は必要ですか?

依頼状が必要と答えた方にお伺いします。

依頼状の宛名(学長宛てなど)を入力してください。
依頼状の送付先を指定してください。

本プログラム出席に関する質問

特に遠方から参加される場合には必要に応じ、弊社規定の範囲内で交通宿泊手配を行いますのでご回答ください。なお交通手配は、東武トップツアーズIntegra Japanデスク担当よりご連絡いたします。

出席時の交通手段を教えてください。
【往路用】
希望される交通機関の利用日、希望便(ANA〇〇便など)、発着地(空港名または駅名)、発着時刻、全てを入力してください。
※鉄道については、JR路線以外は発券できかねる場合がございます。
(例)
10/1 ANA○○〇便 大阪伊丹15:00発→羽田16:00着
10/1 リムジンバス 羽田空港第2ターミナル17:00発→成田空港第2ターミナル18:00着
【復路用】
希望される交通機関の利用日、希望便(ANA〇〇便など)、発着地(空港名または駅名)、発着時刻、全てを入力してください。
※鉄道については、JR路線以外は発券できかねる場合がございます。
(例)
10/2 リムジンバス 成田空港第2ターミナル16:00発→羽田空港第2ターミナル17:00着
10/2 リムジンバス 羽田18:00発→大阪伊丹19:00着
英字でフルネームを入力してください。
(例)
First name Last name Middle name
利用日のご年齢を入力してください。
航空券に紐づけるマイレージ番号をお持ちの場合は入力してください。(省略可能)
(例)
ANA12345678
6月23日の宿泊は必要ですか?

6月24日の宿泊は必要ですか?
(24日に帰路の便がない場合)

宿泊を希望される場合、お部屋の希望はありますか?

Integra Japan株式会社は、ご提供いただいた上記の個人情報を、当イベントの開催およびご参加の手配に必要な範囲で利用いたします。

私は、上記事項について内容を確認した上で、このプログラムに参加希望します。