Integra Clinical Simulation Program_20220611　申込書（対象基準確認書）

名称 Integra Clinical Simulation Program
日時 2021年 6月 11日 8:30～17:30
場所 アイビーテック成田ラボ（千葉県成田市新田200-14）
対象とする医療従事者 医師
遵守事項
  • 参加者は、過去に実質的に同一内容のプログラムへ参加していない
  • 参加者は、本業務を行うにあたり主催者ならびに講師から開示・提供された情報を秘密として保持するものとします。また、本業務の遂行以外の目的には使用しないものとします。
  • トレーニングの対象機器およびトレーニング遂行のために主催者が用意した機器以外の持ち込み・使用は禁止致します。
その他 Integra Japan株式会社は、ご提供いただいたお客様の上記の個人情報を、当イベントの開催およびご参加の手配に必要な範囲で利用いたします。

 

基本情報

お申込日（本申込フォームの入力日）必須
所属医療機関名必須
お名前必須
メールアドレス必須

※ご登録された連絡先に変更がある場合は、こちらからご変更ください。
お申込日（本申込フォームの入力日）必須
参加にあたり、弊社からの派遣依頼状は必要ですか？必須

依頼状が必要と答えた方にお伺いします。

依頼状の宛名（学長宛てなど）を入力してください。必須
依頼状の送付先を指定してください。必須

【COVID-19関連】

参加にあたり、所属されている施設の規程や行動制限に反することはありませんか？必須

本プログラム出席に関する質問

特に遠方から参加される場合には必要に応じ、弊社規定の範囲内で交通宿泊手配を行いますのでご回答ください。
ラボ施設および利用予定ホテル共に、最寄りは成田空港第2ターミナルです。

ラボ出席時の交通手段を教えてください。必須
【往路用】
希望される交通機関の利用日、希望便（ANA○○便など）発着時刻すべてを入力ください。

(例)
10/1　ANA○○〇便　大阪伊丹15:00発→羽田16:00着
10/1　リムジンバス　羽田空港第2ターミナル17:00発→成田空港第2ターミナル18:00着
必須
【復路用】
希望される交通機関の利用日、希望便（ANA○○便など）発着時刻すべてを入力ください。

(例)
10/2　リムジンバス　成田空港第2ターミナル16:00発→羽田空港第2ターミナル17:00着
10/2　リムジンバス　羽田18:00発→大阪伊丹19:00着
必須
英字でフルネームを入力してください。必須
利用日のご年齢を入力してください。必須 歳
航空券に紐づけるマイレージ番号をお持ちの場合は入力してください。（省略可能）
前泊は必要ですか？必須
後泊は必要ですか？必須
前泊または後泊を希望される場合、お部屋の希望はありますか？必須

私は、上記事項について内容を確認した上で、このプログラムに参加希望します。