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近年頭蓋底腫瘍に対する手術到達法として従来の顕微鏡下頭蓋底到達法に加え、経鼻内視鏡下頭蓋底到達法が行われる機会も増えている。しかし、両者は全く異なった手術到達法ではなく、その基本原理は同様である。今回は頭蓋底腫瘍摘出の基本原則を解説しながら、開頭頭蓋底手術および内視鏡下頭蓋底手術法のピットフォールとチップス、そして最近の動向について解説する。
頭蓋底腫瘍は図1Aに示す部位にまず発生する。腫瘍が成長するとともに脳神経、血管、脳組織を圧迫し症候性となった後に手術が必要となる（図1B）。この際、腫瘍が大きいほど通常の到達法でも腫瘍の辺縁に到達することは可能となるが、腫瘍が成長した方向に腫瘍を牽引するような到達法を選択すべきではない（図1C、1D）。この牽引操作中は常に圧迫された脳神経、血管、脳組織に緊張が加わるため、神経症状悪化の危険がある。また、剥離面がより見つけづらい状況になっている。したがって、画像をよく検討した後、腫瘍の発生部位を同定し、腫瘍の発生部位にはじめに到達できる方法を考えることが基本となる（図1E）。それによって腫瘍の発生部を内減圧すると止血が効果的に完成することに加え、腫瘍をもともとの発生部位の方向に引き戻すことができる（図1F）。こうすることで腫瘍を牽引する操作は常に脳神経、血管、脳組織の緊張を低下させる手術操作となるため、これら重要構造物に愛護的となる。また、緊張がとれるとはじめは確認することができなかった剥離面が確認できるようになる（図1G）。その後も腫瘍をすべて摘出し終えるまで、対側から腫瘍を観察し、中心部に腫瘍を戻す操作を繰り返すと腫瘍が安全に摘出されることとなる（図1H、1I）。開頭頭蓋底到達法、経鼻内視鏡到達法のどちらでも、この原則を守って手術を行うことが非常に重要である。今回はこの基本を守ったいくつかの頭蓋底到達法を紹介する。
合併経錐体到達法は脳幹前面、錐体斜台部に到達する非常に有用な到達法である。特に大型錐体斜台部髄膜腫の場合、主な腫瘍付着部は錐体斜台接合部上部でドレロー管よりも頭側で三叉神経よりも内側であり、一部は海綿静脈洞後方部分に浸潤している場合が多い。そのため、付着部に側方から到達できる合併経錐体到達法は非常に有用性が高い。しかし手技が煩雑で長時間となるため、この術式を行う術者は限られる。我々はこの手術を簡略化した最小合併経錐体到達法1, 2）を行っている。この到達法のコツとピットフォールを紹介する。
患者は患側を上にしたsemi-prone park bench positionをとり、患側側頭部が床と水平になるように頭部を固定している。全身麻酔導入時にスパイナルドレナージを留置して脳圧を十分低下させることができる準備をしておくことが重要である。
耳介前方から耳介を取り囲み、後頚部へと至る逆Ｊ字の皮膚切開が基本である。皮膚を翻転後、胸鎖乳突筋を茎とする側頭筋膜骨膜弁を形成しておく。この筋膜骨膜弁は硬膜閉鎖時に髄液漏を予防する目的で錐体骨上面を覆うために用いる。
側頭筋は前方に牽引、後頭下筋群は下方に牽引し、側頭、後頭、後頭下骨を露出する。
続く…
