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近年頭蓋底腫瘍に対する手術到達法として従来の顕微鏡下頭蓋底到達法に加え、経鼻内視鏡下頭蓋底到達法が行われる機会も増えている。しかし、両者は全く異なった手術到達法ではなく、その基本原理は同様である。今回は頭蓋底腫瘍摘出の基本原則を解説しながら、開頭頭蓋底手術および内視鏡下頭蓋底手術法のピットフォールとチップス、そして最近の動向について解説する。
頭蓋底腫瘍は図1Aに示す部位にまず発生する。腫瘍が成長するとともに脳神経、血管、脳組織を圧迫し症候性となった後に手術が必要となる（図1B）。この際、腫瘍が大きいほど通常の到達法でも腫瘍の辺縁に到達することは可能となるが、腫瘍が成長した方向に腫瘍を牽引するような到達法を選択すべきではない（図1C、1D）。この牽引操作中は常に圧迫された脳神経、血管、脳組織に緊張が加わるため、神経症状悪化の危険がある。また、剥離面がより見つけづらい状況になっている。したがって、画像をよく検討した後、腫瘍の発生部位を同定し、腫瘍の発生部位にはじめに到達できる方法を考えることが基本となる（図1E）。それによって腫瘍の発生部を内減圧すると止血が効果的に完成することに加え、腫瘍をもともとの発生部位の方向に引き戻すことができる（図1F）。こうすることで腫瘍を牽引する操作は常に脳神経、血管、脳組織の緊張を低下させる手術操作となるため、これら重要構造物に愛護的となる。また、緊張がとれるとはじめは確認することができなかった剥離面が確認できるようになる（図1G）。その後も腫瘍をすべて摘出し終えるまで、対側から腫瘍を観察し、中心部に腫瘍を戻す操作を繰り返すと腫瘍が安全に摘出されることとなる（図1H、1I）。開頭頭蓋底到達法、経鼻内視鏡到達法のどちらでも、この原則を守って手術を行うことが非常に重要である。今回はこの基本を守ったいくつかの頭蓋底到達法を紹介する。
合併経錐体到達法は脳幹前面、錐体斜台部に到達する非常に有用な到達法である。特に大型錐体斜台部髄膜腫の場合、主な腫瘍付着部は錐体斜台接合部上部でドレロー管よりも頭側で三叉神経よりも内側であり、一部は海綿静脈洞後方部分に浸潤している場合が多い。そのため、付着部に側方から到達できる合併経錐体到達法は非常に有用性が高い。しかし手技が煩雑で長時間となるため、この術式を行う術者は限られる。我々はこの手術を簡略化した最小合併経錐体到達法1, 2）を行っている。この到達法のコツとピットフォールを紹介する。
患者は患側を上にしたsemi-prone park bench positionをとり、患側側頭部が床と水平になるように頭部を固定している。全身麻酔導入時にスパイナルドレナージを留置して脳圧を十分低下させることができる準備をしておくことが重要である。
耳介前方から耳介を取り囲み、後頚部へと至る逆Ｊ字の皮膚切開が基本である。皮膚を翻転後、胸鎖乳突筋を茎とする側頭筋膜骨膜弁を形成しておく。この筋膜骨膜弁は硬膜閉鎖時に髄液漏を予防する目的で錐体骨上面を覆うために用いる。
側頭筋は前方に牽引、後頭下筋群は下方に牽引し、側頭、後頭、後頭下骨を露出する。
開頭は側頭開頭と乳様突起外板切除の組み合わせと考えると理解しやすい。S状静脈洞の発達した症例では乳様突起骨表面からS状静脈洞までの距離が非常に浅くなるため、この操作により静脈洞損傷が起こらぬよう十分注意が必要である。術前CT画像の評価でこの距離が非常に短い場合には、側頭開頭後S状静脈洞をダイヤモンドドリルで露出した後に残りの乳様突起外板を切り取る手技で十分であると考える。
通常、側頭開頭および乳様突起外板切除後にS状静脈洞の露出を行う。S状静脈洞壁はmastoid emissary veinの周囲のみ乳様骨と強く癒着しているため、この部についてはダイヤモンドドリルで丁寧に剥離を進める。その他の部位は横静脈洞側からＳ状静脈洞側に順次剥離操作を進めると、比較的容易にＳ状静脈洞壁を乳様突起骨内板から剥離することができる。このコツをマスターすると、短時間でマクロ下にS状静脈洞全長が露出可能になる。
側頭開頭とS状静脈洞露出が終了すると錐体骨削除に移るが、この時いきなり骨削除をはじめないことが手術のコツである。
まず中頭蓋底の硬膜を顕微鏡下に剥離して、硬膜上の中硬膜動脈を同定し、これを中枢側にたどると容易に極孔を確認できる。続いて同部で中硬膜動脈を凝固切断する。次に、さらに硬膜剥離を内側に進める。中頭蓋底硬膜の剥離は卵円孔までは容易であるが、これより正中側では中頭蓋窩硬膜の骨膜硬膜が神経、動脈に沿って頭蓋底の孔内に進展しているため、鈍的剥離は困難になる。これらの孔縁で骨膜硬膜のみをメスあるいははさみで鋭的に切開し、骨膜硬膜と髄膜硬膜の間の硬膜間腔に入り、神経を露出させながら髄膜硬膜を剥離翻転する。これにより三叉神経第三枝あるいは大浅錐体神経の露出が容易になる。
・硬膜剥離特に大浅錐体神経周囲ではこの神経に無理な牽引力が加わらないよう特に鋭的な剥離を心がける。大浅錐体神経は顔面神経管裂孔をでた後、中頭蓋窩の骨膜硬膜と髄膜硬膜の2葉の硬膜間を走行しているため、鋭的剥離で硬膜間に進入することで神経の温存が可能である。
・硬膜剥離を十分行うほど錐体骨先端の露出が十分できるため骨切除は容易になる。経錐体到達法のコツを一言で表すと、いかに硬膜外に錐体骨を広く露出するかである。
次にS状静脈洞前方の硬膜を錐体骨後面から剥離する。
S状静脈洞前方の後頭蓋窩硬膜を錐体骨後面から丁寧に剥離すると硬膜が錐体骨面にめくり込まれるような部位に遭遇する。これが内リンパ管である。これを凝固切断し、内耳孔後縁まで硬膜を剥離する。また中頭蓋窩硬膜を錐体骨縁に沿って前方まで十分剥離する。
こうして中頭蓋窩、後頭蓋窩硬膜の十分な剥離が完成した時点で、錐体骨切除にうつる。広く露出された錐体骨では解剖学的位置関係の把握が容易で、術中指標を容易に同定できる。まず外耳孔直上のヘンレ棘を切除すると乳様洞が開放され、外側半規管を包む骨迷路の洞内への突出が容易に観察できる。これを目安に半規管の大まかな位置を推定する。次に、後頭蓋窩側から内リンパ管を目印に錐体骨後面を削ると容易に後半規管が同定できる。続いてその内側の錐体骨を切除する。さらに中頭蓋窩側から弓状隆起を目印に錐体骨を削ると、数ミリの削除で前半規管が同定できる。いずれの迷路骨包も乳突蜂巣内に緻密骨として存在しているため、丁寧な削除操作を行うことで見逃すことはないと思われる。実際の手術では丁寧に半規管の皮質骨を露出するまで骨削除を行う必要はなく、大まかな位置が推定できれば、それらを避けて、錐体骨縁の骨を数ミリの間隔で削除することで十分であると考える。錐体骨稜に沿って前方に骨削除をすすめ、三叉神経圧痕近傍まで骨切除を進めることになる。この時点で無理に内耳道を開放する必要はない。硬膜上に透見できる錐体静脈洞をメッケル腔側まで十分露出できれば骨削除は十分である。
・最小合併経錐体到達法での骨削除は、半規管同定や内耳道開放にこだわる必要はない。目的はあくまで錐体静脈洞の十分な露出のため錐体骨縁を後方から前方まで数ミリ幅で広く削除することであると理解すると余分な骨削除を省くことができる
錐体骨切除後、硬膜、テント切開にうつる。まず中頭蓋窩側硬膜を側頭開頭前縁に沿って、中頭蓋底側に三叉神経第三枝外側縁を目指して切開する。次に後頭蓋窩硬膜をS状静脈洞の前縁と上錐体静脈洞の下縁に沿って切開する。次にそれぞれの切開線を、上錐体静脈洞を結紮切断することでつなげる。
・上錐体静脈洞の切断部位は錐体静脈流入部より前方で行うと錐体静脈の順行性の流れが温存できる。我々は上錐体静脈洞切断前に一旦後頭蓋窩硬膜を切開し後頭蓋窩側で錐体静脈を観察し、その流入点を確認後、静脈洞結紮を行うようにしている。
次にテント切開に先立ち、メッケル腔の開放を行う。三叉神経V3の外側に沿って硬膜を切開すると三叉神経が確認できる。この神経線維をよけ、硬膜切開を中枢側に延長するとメッケル腔が開放されることになる。続いてメッケル腔の上壁を剥離牽引しながら、海綿静脈洞外側壁を後ろから前に剥離する。この操作によって側頭部前方の術野が拡大される。続いて小脳テントをテント縁に向かって切開し、テント切開を完成させる。テント内側縁を走行する滑車神経に注意が必要である。
最小合併経錐体到達法によってメッケル腔外側を開放し、メッケル腔の腫瘍を摘出すると、最も前端で腫瘍付着部を処理できたことになる。つまり内頚動脈からの栄養血管を処理できたことになるため、腫瘍からの出血量を抑えることができる。また錐体斜台部髄膜腫では三叉神経の内側、ドレロー管の頭側に腫瘍の主な付着部が存在することになるが、メッケル腔を開放すると三叉神経の可動性が大きくなるため、同部付着部を効果的に凝固することができる。CUSA Clarityを用いて内減圧を行うとさらに栄養血管と腫瘍実質を分離確認しながら内減圧が行えるため、出血量を抑えた内減圧を行うことができると思われる。
続いて、頭側の腫瘍を尾側に牽引すると、滑車神経の尾側から腫瘍を内減圧することができる。腫瘍の内減圧が進むにつれて滑車神経、上小脳動脈、続いて動眼神経と重要構造物との境界が確認できるようになるのが通常である。
次に術野を尾側に向け、腫瘍を頭側に牽引すると徐々に三叉神経、顔面神経、聴神経との境界が確認できるようになる。最小合併経錐体到達法では硬膜外操作時の錐体骨縁削除はわずかであるため、この時点で腫瘍を牽引してもうまく頭側に腫瘍を引き出すことができない場合が多い。その場合は腫瘍付着部が錐体骨縁側、内耳道側にも及んでいるため、この時点で錐体骨縁骨削除を追加する。硬膜内術野を通して錐体骨縁を追加削除する場合、術野は非常に広く短時間で内耳道開放などを行うことができる。さらに錐体骨先端を尾側に削ると、ドレロー管付近まで骨構造をすべて削除することができる。髄膜腫では、付着部硬膜が張り付く骨構造を腫瘍切除前に削除すると栄養血管を硬膜外に止血できるため、無血での脳神経との剥離が可能になる。こうして付着部がすべて処理できると腫瘍は頭側に牽引しやすくなり、外転神経との剥離も可能になる。脳底動脈との剥離も付着部処理後は容易となる。この手術でも腫瘍をすべて発生部側に牽引しながら切除する原則が守られた場合には、安全な切除が可能になる場合が多い。
最小合併経錐体到達法で錐体斜台部髄膜腫を摘出した一例を提示する（図2、3）。本文で記述した手順に従って皮膚切開から硬膜閉鎖までを行ったビデオを提示するので、本稿を読んだ後、何度もビデオを見返していただくと手術の詳細を理解いただけると思う。
動画1
頭蓋咽頭腫は基本的に下垂体茎から発生するため、頭蓋底最中心部腫瘍といえる。つまり基本的にウィリス動脈輪の内側に存在する腫瘍となる。どのような開頭手術を用いてもウィリス動脈輪から分岐する穿通枝をよけて腫瘍を摘出する必要がある。経鼻内視鏡手術において腫瘍を下方から上方を見上げるように観察すると、術者は穿通枝をよけることなく直接ウィリス動脈輪の内側に進むことができる（図4）。このため穿通枝剥離、視交叉、視床下部からの剥離が経鼻内視鏡手術では非常に行いやすい。経鼻内視鏡では頭蓋底手術の基本概念である「腫瘍は発生部側に牽引する」手術操作を終始行うことができるため、理想的な手術法であると思われる。しかしながら、顕微鏡手術と同様に丁寧な周囲組織との剥離操作を行うためには、鞍背、後床突起、両側海綿静脈洞下壁、鞍結節などの骨構造が妨げとなる。そのため、頭蓋咽頭腫に対する経鼻内視鏡手術では妨げとなる骨構造は広く削除して、トルコ鞍周囲の硬膜構造をできるだけ広く露出することがポイントである。
後床突起はトルコ鞍底外側に位置し、先端の一部は内頚動脈背側に回り込んでいる場合がある。そのため、無理にロンジュールなどで削除することは危険であると考えられる。ちょうど前床突起を削除するのと同じ要領で付着部を削除し、骨を薄くegg shell状にした後、剥離子で剥離を行い取り除くことが安全である3）。
我々は30度内視鏡を使用し、トルコ鞍底骨を削除した後、海綿静脈洞下壁硬膜、傍斜台部内頚動脈周囲硬膜が露出されるまで周囲骨をドリルで削除している。続いてトルコ鞍底硬膜は頭側に、傍斜台部内頚動脈は外側に牽引した後、できるだけ後床突起を広く露出し、骨削除を行っている。後床突起が大きい場合はこの操作を行っても硬膜外に後床突起のすべてを露出することができない。その場合、骨削除前にトルコ鞍底硬膜を縦に切開すると、硬膜さらに頭側および外側に牽引できるため削除が容易になる。
後床突起を削除した後、下垂体は一方に移動させて硬膜内の腫瘍切除を始める。腫瘍を常に中心部側へと牽引すると、周囲血管、視床下部、視交叉との境界が確認でき腫瘍を摘出できることが多い。下垂体茎と剥離可能かについては、この手技を用いても剥離は容易ではないことを理解する必要がある。
後床突起削除を必要とする頭蓋咽頭腫は視交叉後方型あるいは第三脳室型に分類される腫瘍となる。視交叉とトルコ鞍底の間の距離が広い視交叉前方型あるいはトルコ鞍内発生型腫瘍の場合には、後床突起削除を併用する必要はないと思われる。
後床突起削除を併用した経鼻内視鏡手術によって摘出した視交叉後方型頭蓋咽頭腫の一例を提示する（図5）。後床突起削除の詳細および下垂体移動、腫瘍剥離の詳細を提示したので参考としていただきたい。
動画2
必ず押さえておきたいポイント！ まとめ
1） Morisako H et al: Minimal anterior and posterior combined transpetrosal approach for large petroclival meningiomas. J Neurosurg. 2021 Feb 19:1-10 Online ahead of print.
2） Morisako H et al: Safe maximal resection of primary cavernous sinus meningiomas via a minimal anterior and posterior combined transpetrosal approach. Neurosurg Focus. 2018 Apr;44(4):E11.
3） Ohata H et al: Surgical implementation and efficacy of endoscopic endonasal extradural posterior clinoidectomy. J Neurosurg. 2019 May 3:1-9.
